Kemik Tümörleri
Kemik tümörlerine yönelik ortopedik tümör cerrahının ekibiyle (ortopedik tümör radyoloğu, ortopedik tümör patoloğu, damar cerrahı, yeterli bir rekonstrüksiyon tecrübesi olan mikrocerrah, radyasyon onkoloğu ve medikal onkolog) yapacağı uygun ve etkili bir çalışma hastanın tedavisinin yeterli olabilmesi için şarttır aksi halde yanlış tanı yada gecikmiş tanı ciddi sakatlıklar ve ölüm ile sonuçlanacaktır.
Hastanın şikayetine yönelik ayrıntılı bir hikaye alınması, ayrıntılı bir muayene ve klasik bir röntgen filmi ile tanı koyma başlar. İyi huylu tümörler genellikle şikayet oluşturmayan coğrafik, sklerotik kenarlı, kemik yıkımı yada periost reaksiyonu oluşturmayan lezyonlar olarak görülürler
Kötü huylu tümörler ise bölgesel ağrı yaparlar, grafide litik, permeatif büyüme ve sağlam kemik ile kötü-belirsiz sınır gösterirler. Kemik zarı yıkımı ve/veya periost reaksiyonu (Resim 2) görülebilir.
Bu aşamada klasik bir ortopedi doktoru hastasını tümör ortopedisi uzmanına yönlendirmelidir. İleri görüntülemeler ve biyopsi tümör doktorunuz tarafından karar verilecek yöntemlerdir.
Kemik Tümörlerinin Kliniği
Klinik çok değişkendir. Hastalardaki lezyonlar kazara yada ağrı, şişlik gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Örneğin fibröz displazi yada osteokondromatozis hastalarda kemik eğriliği ile ortaya çıkabilir. Kemikte tümörle birlikte kırık, yumuşak doku kitlesi ve şişlik oluşabilir.Ağrılı lezyonlar genellikle agresif (iyi huylu ama saldırgan) ve potansiyel kötü huylu tümörlerde görülür. İyi ve kötü huylu tümörlerde klinik spekturum çok geniş olduğu için tanıda mutlaka tümör cerrahisinde tecrübeli bir hekime görünülmelidir. Yanlış ve yetersiz tanı ve tedaviler, basit bir takip veya tedaviyle yönetilebilecek bir hastayı, gereksiz, pahalı ve hasar bırakıcı test ve tedavilere maruz bırakacaktır. Aynı şekilde agresif ve kötü tümörlerin yetersiz tanı ve tedavisi kol-bacak kaybı yada can kaybı ile sonuçlanabilir.
İyi Huylu Tümörlerde Klinik
Ağrı kesici ile geçen orta şiddette bir ağrı bulunabilir. Ağrı yavaşça ortaya çıkar ve aktivite veya travma ile ilişkili olabilir. Örneğin osteoid osteomada ağrı kesicilere cevap veren gece ağrısı tipiktir. Normale kemiğin kırılmayacağı bir hareketle oluşan kırıklara patolojik kırık denir. Bazı iyi huylu lezyonlarda tek veya tekrarlayıcı travmalarla patolojik kırık gelişebilir. EĞER HASTANIN AĞRISI VEYA BELİRTİSİ YOKKEN LEZYON TESADÜFEN SAPTANMIŞSA BÜYÜK İHTİMALLE İYİ HUYLUDUR.
Tecrübeli bir tümör cerrahı hastanın yaşı lezyonun yeri ve röntgen ile lezyonun iyi mi yoksa biyopsi mi gerektirdiğini anlayacaktır. Radyolojik inceleme tüm kemiği içine almalıdır. İyi huylu tümörler tipik olarak coğrafik, dar geçiş zonlu ve sklerotik kenarlıdırlar (Resim 1). Endosteal incelme görülebilir ama korteks yıkımı nadirdir. Tanıda yardımcı bir diğer kriterde lezyonun matrixidir
Emar yumuşak doku komponentini, kontrast madde tutulumunu, kemik iliği ödemini ve lezyonun sinyal karakteristiğini verir. Sintigrafi multipl kemik tutulumlarını görmek için poliostatik fibröz displazide, multipl enkondromatoziste ve histiyositoziste etkilidir. Soğuk bir sintigrafi lezyonun agresif yada malign olmadığını göstermez.( Ör. multipl myelom, renal cell ca metastazı). Ekleme komşu lezyonlarda dejeneratif ve aşırı kullanım lezyonları da ayırıcı tanıdadır.
Eğer korteks yıkımı, permeatif büyüme ve periost reaksiyonu varsa ileri inceleme şarttır. BT ve MR a rağmen tanı net değilse biyopsi gerekir.İyi huylu kemik tümörü tanısı konduktan sonra gözlem ve 3-6 ay aralıklarla radyolojik stabiliteden emin olmak için takip edilebilirler. Kemik yıkımını durdurmak, patolojik kırıkları tespit etmek yada kırılmak üzere olan lezyonları sağlamlaştırmak, deformiteleri önlemek için cerrahi girişim gerekecektir.
Kötü Huylu Tümörlerde Klinik
Klinik çok değişkendir. Hastalardaki lezyonlar kazara yada ağrı, şişlik gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Örneğin fibröz displazi yada osteokondromatozis hastalarda kemik eğriliGenellikle belirti verirler. Ağrı genelde ciddidir ve ağrı kesiciler yeterli olmaz. Aktivite ve dinlenme ile alakasız künt ve derin bir ağrı vardır. Patolojik kırık oluşursa ağrı ani olarak ortaya çıkar. Ayak ve bacaklarda uyuşma güçsüzlük bağırsak ve mesane çalışmasında bozukluklar omurga ve sakrum tümörlerinde görülürler. Eşlik eden bir şişlik olabilir. Yorgunluk, halsizlik ve ateş görülebilir. Laboratuarda artmış alkalen fosfataz, kalsiyum yüksekliği ve anemi görülebilir. Hikayede ailede kanser ve sarkom öyküsü önemlidir. Örneğin retinablastoma, Li Fraumeni sendromu ve Rothmund- Thompson sendromları osteosarkom gibi kemik tümörlerine hazırlayıcı etkiye sahiptirler. Multipl enkondromatozis lezyonlarının kötüye çevirebileceği bildirilmiştir. Ayrıca paget hastaları, radyoterapi geçmişi, kronik osteomyelit ve kemik enfarktı zemininde sarkom gelişebilmektedir. Biyopsiyi ortopedik tümör cerrahı yapmalıdır çünkü biyopsi mümkün olduğunca kapalı yapılmalıdır ve bu da tecrübe gerektirir. Ayrıca biyopsi yeri önemli damar ve sinirleri kirletmeyecek şekilde seçilmelidir. Biyopsi yeri esas tümör ameliyatında tümör cerrahının tercih edeceği çizgi üzerinde olmalıdır aksi halde çok ciddi kas ve doku kayıpları, tehlikeli damar nakilleri, sinir kayıpları ve cilt nakilleri gibi uzun ve ağır ameliyatlar gerekecektir. Bu da kol bacak kayıplarını arttıracak beklenen yaşam süresini kısaltabilecektir. Eğer kötü huylu kemik tümörü tanısı konduysa evreleme yapılmalıdır. Bunun için PET çekimi hızlıca gerçekleştirilmelidir. 40 yaş üzeri hastalarda genellikle lezyon metastatik karsinom, multipl myelom ya da lenfomadır. Ek olarak kadınlarda meme, erkeklerde prostat değerlendirilmeli serum ve idrarda protein elektroforezi yapılmalıdır. Tedavide ortopedik tümör cerrahının liderliğinde radyasyon ve medikal onkologların yer aldığı multidisipliner yaklaşım gerekir.ği ile ortaya çıkabilir. Kemikte tümörle birlikte kırık, yumuşak doku kitlesi ve şişlik oluşabilir.Ağrılı lezyonlar genellikle agresif (iyi huylu ama saldırgan) ve potansiyel kötü huylu tümörlerde görülür. İyi ve kötü huylu tümörlerde klinik spekturum çok geniş olduğu için tanıda mutlaka tümör cerrahisinde tecrübeli bir hekime görünülmelidir. Yanlış ve yetersiz tanı ve tedaviler, basit bir takip veya tedaviyle yönetilebilecek bir hastayı, gereksiz, pahalı ve hasar bırakıcı test ve tedavilere maruz bırakacaktır. Aynı şekilde agresif ve kötü tümörlerin yetersiz tanı ve tedavisi kol-bacak kaybı yada can kaybı ile sonuçlanabilir.
